05 Jun Proyecto CAMBIE: El Rol de las Salas de Consumo Supervisado en la Reducción de Riesgos y Daños

Por: Daniel Rojas Estupiñan, Corporación Acción Técnica Social – ATS.

Las salas de consumo supervisado de drogas son uno de los servicios en reducción de daños más reconocidos y emblemáticos, en este artículo hablamos desde sus inicios en Europa, hasta su desarrollo en Colombia; pasando por la razón de ser y el sentido de estos dispositivos que ahora son reconocidos como espacios para la prevención y el control de la sobredosis, así como la detección de nuevas sustancias a través de los análisis de drogas.

Inicios y contexto

El surgimiento de la reducción de daños fue inevitable ante la necesidad de abordar los problemas relacionados con las drogas y el VIH, que estaban teniendo un alto costo en todas las dimensiones, especialmente en la salud y lo social, como evidenciaba la elevada tasa de mortalidad entre los usuarios durante la década de los 80. Además, las estrategias basadas en la prohibición violaban la autonomía de decisión y se centraban únicamente en alternativas dirigidas hacia la abstinencia, mostrándose como enfoques costosos e ineficaces.

Así, esta nueva línea de pensamiento e intervención, nació con el objetivo de reformular esa visión tradicionalista y prohibicionista. Catapultada desde el 64′ con la desastrosa “guerra contra las drogas”, se instaló progresivamente como un grupo de políticas, programas y practicas orientadas a minimizar los impactos negativos del consumo y de las políticas públicas y leyes sobre drogas, tanto a nivel de salud, social y legal, basándose en el principio de justicia y derechos humanos; sin ninguna clase de juicio o discriminación (HRI., 2023).

Dentro de un contexto particular en el continente europeo de los 80’s, en la que se estaba experimentando una creciente epidemia de VIH entre los usuarios de drogas, la existencia de escenarios abiertos a las sustancias en áreas metropolitanas occidentales y el creciente número de muertes relacionadas con las drogas, llevaron a algunos tomadores decisiones a darse cuenta de que el enfoque punitivo y represivo, que buscaba la abstinencia, no estaba siendo efectivo. Con ello, la implementación de estrategias de reducción de daños tales como los programas de jeringas, programas de sustitución de opioides y otras estrategias de bajo umbral, lograron evidenciar efectividad en los indicadores de salud y orden público, generando así un punto de partida para considerar las “Drug Consumption Room (DCR)” o salas de consumo de drogas, como se les denomina en Europa (Schatz, E. & Nougier, M. 2012).

Es importante remarcar y reconocer que muchas de las estrategias y programas de reducción de daños han nacido desde la base de los usuarios, al exigir abordajes que realmente apunten hacia sus necesidades. Esto ocurrió en 1984, cuando nació el primer programa de intercambio de jeringas, el cual fue creado por usuarios de sustancias en Ámsterdam, Países Bajos (Prous-Bosque, M. & Brugal, M. 2016); sin embargo, fue hasta finales de los 80’s y principios de los 90’s que se observó por primera vez la implementación de un DCRs o sala de consumo supervisado en Suiza, Alemania y Países Bajos, que a su vez fue impulsado por usuarios de drogas, pero también por personas que ya hacían reducción de riesgos y daños, entre otras autoridades.

Suiza, en 1986, fue el primer país en desarrollar la considerada primera sala de consumo supervisado del mundo, dirigida por Jakob Huber en el programa “Contact”, enmarcada en una época en la que 1 de cada 3 usuarios de drogas inyectables presentaba VIH (Ruchansky, E. 2015). Este dispositivo llevó al menos a 300 Personas que se Inyectan Drogas (PID) de inyectarse en el parque Kocherpark de Berna, a tener la posibilidad de ser atendidos por una gama de servicios sociosanitarios. Ante el uso de heroína en los baños de su programa y la evidente necesidad de los usuarios para tener un lugar para poder inyectarse sustancias, dispusieron de mesas, sillas y material higiénico de inyección, estableciendo un espacio no oculto para las personas;  a pesar de que políticamente tuvo oposición (como todas las SCS en el mundo), jurídicamente lograron demostrar que la sala de consumo supervisado no incentivaba el consumo de drogas y al contrario colocaba en prioridad la salud y vida de las personas; consiguiendo el aval para el desarrollo del piloto y exigiéndoles realizarlo con el mayor profesionalismo para evitar a toda costa las muertes por sobredosis (Aldana, S. 2018).

Desde sus inicios, los objetivos de este tipo de instalaciones fue el de reducir los riesgos de salud individuales asociados al consumo de sustancias, pero también el de reducir las implicaciones que este tenía en los territorios comunitarios. En la década del 90’, Suiza, Alemania y Países Bajos ampliaron las SCS para garantizar más acceso, y mientras tanto en Sídney, Australia y Vancouver Canadá, abrieron a principios de los 2000 (Schatz, E. & Nougier, M. 2012).

Canadá y la década del 2000…

Continuando con la línea de tiempo, Kerr, T., Mitra, S., Kennedy, M. & Mcneil, R. (2017) brindan un recuento preciso de este proceso en Canadá. En el 94′, en respuesta a la crisis de sobredosis que vivió Columbia Británica, se formó un grupo de trabajo que realizaría el “Cain Report“, el cual, a través de sus recomendaciones, dio pie a que Vancouver se interesara en las salas de consumo supervisado de acuerdo con las experiencias en Europa. Sin embargo, según Nowell M. & Smith C. (2023) fue en 1995 que Vancouver implementó la primera instalación (no oficial o no respaldada) de este tipo, que a su vez fue dirigido y operado por VANDU-IV Feed, un grupo de pares o personas que se inyectan drogas (PID) con ayuda de activistas locales llamados Ann Livingston y Osborn Bud. De acuerdo con los registros de este dispositivo, se reporta que atendian aproximadamente 100 PID por noche, donde aparentemente recibían apoyo de enfermeras locales frente a la inyección y otros cuidados. Lamentablemente, la policía cerraría el lugar después de un año de funcionamiento.

Para el año 2002, y previo a que se abriera una SCS, en Downtown Eastside de Vancouver, se experimentaría una gran represión policial, por lo que en respuesta, los activistas locales y PID abrieron una SCS no autorizada, con el objetivo de protestar por la represión y los retrasos de la apertura de una instalación de este tipo oficialmente; “327 Carral Street SIF” funcionó durante 184 días, en el que supervisaron más de 3000 inyecciones, sin embargo, al igual que las instalaciones no autorizadas, finalmente tuvo que cerrar debido a la presión de la policía y políticos locales.

En ese mismo año, se produjo un avance significativo cuando las enfermeras del Dr. Peter Center comenzaron a supervisar las inyecciones. Este centro, que en la actualidad opera un programa diurno y una residencia para personas que viven con VIH/SIDA, hizo estas acciones públicas rápidamente, lo que desencadenó una serie de consultas con la asociación profesional de enfermería, la “Registered Nurses Association of British Columbia – RNABC”. Esta asociación afirmó que tales acciones estaban dentro de las prácticas aceptables de la enfermería, a pesar de que involucraran la administración de sustancias ilegales, y además, dieron un paso adelante al afirmar que esto era parte de las obligaciones éticas de su profesión.

En 2003, se inauguró la primera SCS legalmente autorizada en Canadá, conocida como Insite, después de que una ONG con sede en Vancouver, la Portland Hotel Society (PHS), construyera silenciosamente la instalación dentro de un edificio aparentemente vacío. Luego, en un día de manera pública, anunciaron su construcción. Este sitio cuenta con 13 espacios para la inyección, generalmente abierto durante 18 horas al día y con experimentos de 24 horas. Insite abrió bajo la condición de funcionar como un piloto científico que debía ser evaluado exhaustivamente, y rápidamente demostró que:

1. Reducía el desorden público (y el consumo en espacio público).
2. Reducía la transmisión de enfermedades infecciosas.
3. Reducía el número de sobredosis
4. Derivaba exitosamente a las personas hacia programas de desintoxicación o deshabituación.

Además, rompería la creencia de que este tipo de instalaciones aumentaban la delincuencia o que promovían el consumo, por lo que observaron muy rentable este tipo de servicios.

A pesar de los resultados, en el 2006 (en su último año de piloto), Canadá eligió un gobierno conservador, quienes estuvieron públicamente en oposición hacia la reducción de riesgos y daños y en particular hacia Insite. Finalmente, PHS y dos usuarios de sustancias (Dean Wilson y Shelly Tomic), llevaron al gobierno federal ante la Corte Suprema de Columbia Británica en un objetivo por evitar que cerrara la instalación; el juez fallaría a favor de Insite, reconociéndolo como un servicio de salud y señalando como inconstitucional el negar este servicio a las PID (Kerr, T., Mitra, S., Kennedy, M. & Mcneil, R., 2017).

Imagen Tomada de: Nowell M. & Smith C. (2023) Evolving models of supervised consumption services and overdose prevention sites in Canada. Canada. Catie & Dr. Peter Centre.

La crisis de opioides en Norteamérica…

Para el año 2015-2016, la situación en relación con el consumo de opioides tendría un cambio importante, ya que empezaría a entrar en Canadá, Estados Unidos y por último en México el fentanilo de manufacturación ilegal (FMI) y sus análogos, que llevarían rápidamente a exacerbar la crisis que ya se venía presentando en USA, Canadá y , recientemente, en México.

Canadá.

Según los reportes de la Agencia Pública de Salud de Canadá (2023) entre los periodos de enero de 2016 y septiembre del 2022 hay un total aparente de 34.455 casos de muertes por sobredosis de opioides, cuya mayoría ocurrió en Columbia Británica, Alberta y Ontario (87% de las muertes). Allí se revela que las principales personas fueron hombres jóvenes de mediana edad (entre los 20 y 59 años) que representan el 75% de los casos en el 2022 y, que, en ese mismo año, el 81%de las aparentes muertes accidentales, tenían presencia de fentanilo en las muestras.

Las claves de Canadá frente al abordaje e intervención eficaz de la crisis de opioides se basaron en la implementación de políticas de salud que apuntaron hacia las necesidades de las personas usuarias de drogas y, por ende, generaron adherencia. Entre éstas, encontramos la naloxona comunitaria, los programas de reducción de riesgos y daños con servicios de análisis de sustancias y, en especial, los servicios de consumo supervisado (SCS).

Como lo estableció el Ministerio de Salud y el Centro Sobre el Uso de Sustancias de Columbia Británica en su ‘Guía operacional de Servicios de Consumo Supervisado’ (2017) : una revisión sistemática de 75 artículos de revistas, revisados por pares acerca de SCS, revela que nunca se reportó ninguna muerte relacionada por sobredosis dentro de un SCS; en Vancouver, se encontró una declinación del 35% en las muertes por sobredosis alrededor del área de Insite, los usuarios frecuentes de los SCS tenían un 70% menos probabilidades de compartir jeringas usadas, y por último, que los SCS han evidenciado una asociación frente al aumento del uso del condón entre las PID.

También, el citado documento indica que el uso regular de estos servicios se ha asociado con otros cambios en el uso de drogas y prácticas relacionadas entre PID, incluida la reducción en la reutilización de jeringas y la inyección de drogas en espacios públicos; en Vancouver, se encontró que hubo una reducción en el número medio diario de usuarios que se inyectan en público, jeringas desechadas en público y otros desechos relacionados con las inyecciones. El uso de estas instalaciones está asociada con el aumento de remisión a centros de tratamiento para adicción y uso de sustancias e iniciación en programas de gestión de abstinencia; En Vancouver, entre las PID que asisten al SCS, el 18% participó en un programa de manejo de la abstinencia, el 57% inició un programa de tratamiento de drogas y el 23% dejó de inyectarse drogas por completo (DeBeck et al., 2011 Citados por El Ministerio de Salud de Columbia Británica y el Centro Sobre el Uso de Sustancias de Columbia Británica del 2017).

Estos datos evidencian una de las razones determinantes de que Canadá a pesar de tener la presencia de FMI y sus análogos, logra tener indicadores de sobredosis en 7 años que no representan siquiera un 35% de las muertes en un solo año que tiene Estados unidos, siendo una opción fundamental para atender un fenómeno como el consumo de opioides y el uso de drogas inyectadas.

Estados Unidos.

Por otro lado, de acuerdo con el Center For Disease Control and Prevention (2022) en Estados Unidos, desde 1999 hasta el 2020, más de 564.000 personas han muerto por sobredosis de algún opioide, incluyendo los de prescripción y los que se encuentran en el mercado ilegal. Esto se pudo observar a partir de 3 oleadas que obedecieron a diferentes factores expuestos a continuación:

Según el National Institute of Drug Abuse (2023), para el año 2021 se observó en Estados Unidos un alza significativa en este indicador, pues se identificaron 106.000 personas muertas por sobredosis.

Y, de acuerdo con el Washington Post (2023), las instituciones oficiales reportan un estimado para el año 2022 de lo que puede ser un poco más de 109.000 personas muertas por sobredosis en el año.

Estados Unidos aún se encuentra en un proceso de formulación e implementación de diferentes políticas, estrategias y acciones que demuestran tener amplia efectividad, entre ellas, lo que denominan los Centros de Prevención de Sobredosis (OPC por sus siglas en inglés), que a pesar de no contar con reconocimiento formal por parte del gobierno estatal y federal y solo de la administración de la ciudad, ya han empezado a tener un funcionamiento, al igual que programas de análisis de sustancias que permiten tener la capacidad de identificar fentanilo. El New York City Health (2021) manifestó en cuanto a los OPC que:

“…en las tres primeras semanas de funcionamiento, el personal de los dos Centros de Prevención de Sobredosis (OPC, por sus siglas en inglés) de la Ciudad de Nueva York, operados por OnPoint NYC, evitó al menos 59 sobredosis y con ello lesiones y muertes. Durante estas tres primeras semanas, se han utilizado los centros más de 2000 veces.”

Adicionalmente, OnPoint NYC, quienes desarrollan esta estrategia en el territorio, dentro de su página oficial reportan preliminarmente que, desde que el servicio fue lanzado el 30 de noviembre del 2021, han pasado por la instalación 5.004 personas, se ha utilizado 135.262 veces el servicio y solo dentro de esta instalación, se han intervenido y evitado 1505 sobredosis; datos que remarcan la necesidad y efectividad que estos servicios pueden presentar dentro de una comunidad y la salud pública.

México.

Mientras tanto, en México, las políticas y enfoques de abordaje del consumo de SPA basados en la prohibición han generado una falta de estadísticas gubernamentales confiables. Por ejemplo, según Friedman, J. et al. (2022), en el año 2017, México reportó solo 147 sobredosis a las Naciones Unidas, una cifra considerablemente baja para una población de más de 110 millones de personas. Esto dificulta la comprensión completa del problema en la frontera norte de México, lo que hace necesarias inversiones sustanciales para el manejo oportuno de las sobredosis y el monitoreo del mercado de drogas a través de servicios de análisis de sustancias. Actualmente, la magnitud de la crisis de sobredosis en este país es desconocida.

Por otro lado, D. Goodman-Meza, S. Slim, L. Angulo et al. (2022) reportan que entre el 1 de junio del 2019 y 31 de mayo del 2021 existieron 462 sobredosis reportadas. Además, los eventos de sobredosis incrementaron durante la pandemia del COVID-19, pasando de 127 a 165. Adicionalmente reportan que los lugares donde más se reportaron sobredosis fueron de los barrios adyacentes a su instalación; manifiestan que la principal edad asociada en las sobredosis fue de 33,7 años, siendo el 80% hombres, y las principales sustancias involucradas en la sobredosis fue la heroína en un 93%,sedantes en un 21%, metanfetamina en un 16% y fentanilo en un 14%.

Fue PrevenCasa en Tijuana y su programa de análisis de sustancias el que por primera vez detectó la llegada del fentanilo de manufacturación ilegal en México, el cual estaba directamente relacionado con la proliferación de consumo de “China White” (heroína en polvo) (Friedman, J. et al. 2022). Y en cuanto a Verter (la organización de reducción de riesgos y daños y fundadora de la primera sala de consumo supervisado de Latinoamérica) durante el periodo del estudio distribuyó 1286 dosis de naloxona inyectable y 248 de narcan o naloxona nasal, para un total de 1534 dosis, las cuales escasean y existen amplias barreras de acceso al medicamento en dicho país, aunque sea el medicamento por excelencia para revertir las sobredosis (D. Goodman-Meza, S. Slim, L. Angulo et al. 2022). Por último, Verter y Prevencasa, todos los días presentan usuarios que utilizan su amplia gama de servicios y que demuestran cambios en los comportamientos y prácticas del consumo, reduciendo significativamente los daños asociados y previniendo y atendiendo sobredosis diariamente.

CAMBIE, Dispositivo de Base Comunitaria, sala de Consumo Supervisado

En Colombia, actualmente estamos realizando grandes y rápidos avances en este tema, la necesidad de innovación e intervención sobre poblaciones vulnerables y fenómenos como el de las sustancias inyectables, establecen retos necesarios de abordar desde una base comunitaria que tenga en cuenta pares para su planeación e implementación. Ya en el año 2014, la Corporación-ATS creo en Colombia el primer programa de dispensación de material higiénico de inyección, el cual funcionó en diferentes ciudades del país y que actualmente, ha asumido un reto mayor al establecer un Dispositivo de Base Comunitaria, y que desde la mitad del 2023 se ha empezado a instaurar como un programa integral para personas que se inyectan drogas en la ciudad de Bogotá, buscando atender las diferentes necesidades de una población vulnerable y su vez esperando aportar frente a indicadores de salud pública, desde un enfoque de derechos humanos y reducción de riesgos y daños.

La preparación para el desarrollo de este dispositivo no fue algo fortuito o arbitrario, en principio, se tuvo en cuenta los diferentes datos epidemiológicos que el fenómeno de drogas inyectables establecía para Bogotá a pesar de que Colombia se encuentra en deuda y números rojos en cuanto a la visibilización del fenómeno, así como las diferentes necesidades y dinámicas que las PID presentan, tales como:

• Potenciales sobredosis fatales.
• Prácticas de consumo ocultas.
• Condiciones de insalubridad en los espacios de inyección y durante la inyección.
• Exposición a riesgos y actores del contexto (legales, ilegales, comunitarios).
• Falta de acceso a servicios básicos.
• Falta de acceso a tratamientos.
• Falta de acceso para la disposición segura de material de inyección usado.

Estas necesidades, junto con otras que requerirían un texto adicional para explorarlas por completo, llevaron al proyecto Cambie a iniciar un proceso de asesoramiento a nivel nacional e internacional. El objetivo era crear un programa más innovador para la ciudad y el país, aprovechando el conocimiento y la experiencia de organizaciones como Verter y Prevencasa, así como la evidencia de los protocolos canadienses en salas de consumo supervisado, que sirvieron como base para las acciones del programa. La planificación, diseño e implementación comenzaron en 2022 y concluyeron a mediados de 2023 con la apertura del dispositivo. Esto siguió a procesos comunitarios e institucionales previos al inicio de su funcionamiento.

En la actualidad el DBC-Cambie, en sus 11 meses de operación ha tenido:

• +1409 visitas de uso de inyección bajo supervisión.
• 14 sobredosis atendidas y revertidas (4 fuera del dispositivo).
• Ha entregado +25.782 jeringas estériles para inyección de menor riesgo.
• Ha brindado +6445 kits de material higiénico de inyección para las PID.
• Ha logrado recuperar +9.257 jeringas usadas entre el espacio público y el retorno de los usuarios ante un proceso de educación para evitar dejar este material en el espacio público.
• Ha entregado +99 dosis de naloxona en el ámbito comunitario.

Entre muchos otros resultados que se esperan presentar en el futuro.

Retos de cara al futuro…

 Antes de finalizar, es imperativo no pasar por alto los retos que existen en Colombia de cara al futuro, y los cuales vale la pena mencionar:

1. A pesar de que Colombia en su actual política de drogas, nombra a las salas de consumo supervisado, aún no contamos con unos lineamientos que regulen y respalden este tipo de dispositivos en el país, estableciendo retos y obstáculos para que ciudades como Cali, Pereira-Dosquebradas, Medellín, y otras que tienen una inmensa prioridad, puedan implementar estos dispositivos para el beneficio de los usuarios y la comunidad.
2. Es importante destinar recursos públicos que generen un sostenimiento de este tipo de dispositivos, puedan consolidar y garantizar la continuidad de este tipo de acciones para una población que se encuentra en extrema vulnerabilidad.
3. Colombia a pesar de presentar dinámicas de drogas inyectables, al igual que el resto de Suramérica, debe tener como prioridad el consumo de cocaínas fumables (bazuco), consumo que representa una gran cantidad de personas en el país y se encuentra inmerso en el fenómeno de habitabilidad de calle, haciendo necesarios el desarrollo de salas de consumo supervisado de tipo integrado que permita el uso de esta vía y con ello reduzca significativamente el consumo en espacio público.
4. Debido a la falta de regulación, a este tipo de estrategias no se les permite tener oxígeno, un aliado invaluable que ha demostrado en la evidencia facilitar la atención y reversión de sobredosis, y además reducir significativamente los posibles impactos que puede causar la sobredosis de depresores del SNC y SNP.
5. A pesar de que se ha logrado entregar naloxona en espacio comunitario, esta acción requiere de continuidad y mayor cobertura para las personas, se ha demostrado que la naloxona salva más vidas en los territorios.
6. Es imperativo mantener la presión y buscar cambios para mejorar el acceso y adherencia a tratamientos y servicios que presentan las PID, programas como acceso a antagonistas opioides como metadona para el manejo de la abstinencia o tratamientos antirretrovirales para el VIH y VHC.

Referencias

1. Harm Reductión International. (2023). ¿What is Harm Reductión?.
2. Schatz, E. & Nougier, M. (2012) Drug consumption rooms Evidence and practices. IDPC: International Drug Policy Consortium.
3. Prous-Bosque, M. & Brugal, M. (2016) Intervenciones de reducción de daños en usuarios de drogas: situación actual y recomendaciones. España.

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.04.020

4. Kerr, T., Mitra, S., Kennedy, M. & Mcneil, R. (2017) Supervised injection facilities in Canada: past, present, and future. Canadá. Harm reduction Journal.

DOI 10.1186/s12954-017-0154-1

5. Nowell M. & Smith C. (2023) Evolving models of supervised consumption services and overdose prevention sites in Canada. Catie & Dr. Peter Centre.
6. https://health-infobase.canada.ca/substance-related-harms/opioids-stimulants
7. https://www.cdc.gov/opioids/basics/epidemic.html
8. https://nida.nih.gov/research-topics/trends-statistics/overdose-death-rates
9. https://onpointnyc.org/
10. Meza-Goodman D., Slim S., Angulo, L., Nieto, P., Cambou, M., Loera, A., Shoptaw, S. & Arredondo, J. (2022) Impact of an overdose reversal program in the context of a safe consumption site in Northern Mexico. Drug And Alcohol Dependence Reports.
11. Friedman, J., Bourgois, P., Godvin, M., Chavez, A., Pachecho, L., Segovia, L., Beletsky, L. & Arredondo, J. (2022) The introduction of fentanyl on the US-Mexico Border: An ethnographic account triangulated with drug checking data from Tijuana. International Jouernal of Drug Policy.
12. Aldana, S. (2018) “La Prohibición ha fracasado”: una charla con el fundador de la primera sala de consumo supervisado de heroína. Colombia. Cartel Urbano.
13. Ruchansky, E. (2015) UN MUNDO CON DROGAS. Uruguay.